Aanmeldingsformulier lidmaatschap c.q. donateur

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor het lidmaatschap of als donateur van de vereniging.

Mevr.    Dhr. 

  Lid 
  Gezinslid 
  Donateur 

Bij minderjarigen zijn de naam en de handtekening van een ouder vereist. Voor die handtekening moet dit formulier worden afgedrukt en per post worden opgestuurd naar de Patiëntenvereniging CRPS, Postbus 31157, 6503 CD  Nijmegen.

Betaling: Ik machtig hierbij, tot wederopzegging, de Patiëntenvereniging CRPS de jaarlijkse contributie af te schrijven van mijn bankrekening.

 

Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens om contact te kunnen onderhouden met de Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijnsyndroom. De persoonsgegevens worden verwerkt zoals aangegeven in het Privacybeleid van de vereniging zoals op deze website is gepubliceerd.

U bent niet verplicht om het volgende in te vullen.
Het is voor de vereniging prettig om een beroep te kunnen doen op deskundigheden die leden hebben. Als wij u mogen benaderen voor hulp of advies vul dat dan s.v.p. in. Het kan te maken hebben met uw beroep, hobby, opleiding of vaardigheden.

Ik mag benaderd worden als het landelijk bestuur behoefte heeft aan:
Tekst grootte aanpassen